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Revista Médico Repórter
Veja também: Índice de Artigos de Informática Médica de Renato
M.E. Sabbatini
No mundo médico tradicional, as reuniões geralmente são ao vivo, o que coloca muitas barreiras
de tempo e distância geográfica para uma participação mais ampla e mais ágil.
Elas são tanto mais raras quanto mais distantes estão os profissionais entre si. A Internet é
uma revolução de profundo impacto e significância neste aspecto, porque ela rompeu essas barreiras
de forma dramática e definitiva. Os profissionais de saúde podem se reunir sem sair de seus consultórios
ou suas casas, o que efetivamente elimina os obstáculos do espaço e do tempo necessário para
percorrê-lo. Trata-se de um situação sem precedentes, pois embora isso fosse teoricamente possível
já na época do telégrafo, e, mais atualmente, do rádio e da TV, a Internet é
ímpar, pois trouxe esse poder de forma barata e ampla a milhões de usuários comuns, que passam
a ser seus operadores diretos.
Essa á a filosofia da "reunião virtual" possibilitada pelas novas tecnologias baseadas
na rede, como as listas de discussão, os grupos de notícias, os "chats" (conversa, ou bate-papo,
em inglês) e os sistemas de mensagens instantâneas, as videoconferências, etc. , que recaem sob
a denominação geral de teleconferência. Como veremos, elas estão sendo usadas de forma
cada vez mais intensa para dezenas de finalidades antigas e novas em medicina, algumas das quais nunca tinham sido
imaginadas antes…
Existem basicamente duas formas de promover uma reunião virtual, ou seja,
iniciar uma atividade de diálogo multilateral entre vários participantes distantes geograficamente
entre si. A diferença entre as duas diz respeito ao "tempo de retardo" entre as intervenções
dos participantes, ou seja, quanto tempo demora para os demais tomarem conhecimento de uma intervenção
e poderem responder à mesma.
Na primeira delas, que é chamada de "assíncrona", a conversa não se dá em
tempo real, pois é intermediada pelo correio eletrônico (e-mail), listas de discussão ou grupo
de notícias. As pessoas podem enviar e receber mensagens (que podem incluir texto, imagens, e até
arquivos de sons e de vídeo), porém a conversa não é instantânea e continuada,
uma vez não obriga que a pessoa esteja conectada no momento que receber uma mensagem. Ela pode entrar na
sua caixa postal eletrônica, e escolher responder mais tarde, ou não responder. Em uma variante desse
formato, as mensagens enviadas pelos participantes do grupo são "afixadas" em uma espécie
de mural eletrônico, que pode ser acessado por todos os interessados, através da WWW (World Wide Web).
Nada impede que todos os tipos de reuniões virtuais realizadas em medicina, com exceção daquelas
que exijam urgência, sejam realizadas na Internet de forma assíncrona. Na realidade, desde o surgimento
da Internet, que no início apenas tinhas ferramentas desse tipo, tem sido implementadas milhares de aplicações
de interatividade na área médica com elas. É uma tecnologia muito simples, mas bastante efetiva,
desde que o longo intervalo passado entre as intervenções seja um fator aceitável.
O segundo grupo de tecnologias é chamado de "síncronas", pois se aproxima mais à conversa em tempo real, ou seja, com curto intervalo de tempo entre as mensagens para o grupo. Assim, elas são a coisa mais próxima de uma sala de verdade, onde as pessoas estão em proximidade física. Atualmente existem várias tecnologias na Internet que permitem isso:
A videoconferência existe desde os anos 70s, mas está vivendo agora o seu período mais intenso de crescimento, graças ao uso de tecnologias digitais e à oferta universal de linhas adequadas para a sua implementação pelas companhias telefônicas. Um sistema de videoconferência de alta qualidade tipicamente utiliza linhas digitais do tipo DataFone, DigiDial, etc. (serviços já oferecidos pelas empresas de telecomunicação), que têm um número de discagem como qualquer outra linha, e que transmitem entre 64 a 512 Kbits por segundo. No mundo todo (e no Brasil também), utiliza-se uma linha de maior velocidade chamada ISDN (da sigla em inglês Integrated Services Digital Network, ou Rede de Serviços Digitais Integrados), que atingem a velocidade de 128 Kbits por segundo. É possível fazer uma videoconferência de qualidade razoável usando essa velocidade (ou usando duas ou três linhas ISDN em paralelo, o que é possível). O termo "razoável" aqui significa um vídeo que transmite a 15 quadros por segundo, incapaz de mostrar movimentos rápidos e um áudio monofônico com qualidade de TV). Utilizando-se três linhas ISDN, a qualidade é bem melhor, permitindo 30 quadros por segundo, mas, evidentemente, é um sistema mais caro.
A vantagem de se ter um sistema de videoconferência digital é que é possível enviar-se
dados, além de imagens. Uma sala de videoconferência comumente tem os seguintes equipamentos: uma
ou duas câmaras de vídeo para enquadramentos gerais (com zoom), microfones omni e unidirecionais,
um ou dois monitores de vídeo de grandes dimensões, ou um projetor de vídeo (canhão)
e uma câmara de documentos. Além disso, há um console de controle (teclado que permite ligar
e desligar componentes, orientar a câmara, fazer a ligação, etc.) e o sistema de computação
(hardware e software) responsável pelo gerenciamento, conversão e transmissão de imagens,
sons e dados. Existem empresas como a PictureTel, líder mundial de mercado na área de colaboração
visual, que oferecem uma ampla gama de sistemas de videoconferência, desde conjuntos simples que funcionam
através de linhas telefônicas comuns ou redes locais, baseados em microcomputadores, até sistemas
complexos, de alta qualidade e alto custo 100 mil reais.
Até recentemente, a videoconferência era pouco usada no Brasil, principalmente devido à falta
de linhas digitais e ao alto custo dos equipamentos e das conexões. Com a privatização das
empresas de telecomunicação, espera-se que essa situação mude rapidamente, e que essa
fantástica tecnologia comece a ser usada com todas suas vantagens por aqui também.
Aos poucos, os novos modelos de computadores que estão saindo das fábricas estão incorporando recursos para videoconferência, ou "chat de vídeo", utilizando a Internet. Esse recurso permite que o usuário, utilizando uma câmara de vídeo simplificada, chamada WebCam, mande imagens de si mesmo para outras pessoas, conversando ao mesmo tempo através de um canal de voz. É uma aplicação muito interessante, principalmente para a área educacional e médica. A Internet oferece uma opção bem mais barata, mas, em contrapartida, a qualidade da videoconferência ainda deixa muito a desejar, devido às baixas velocidades de transmissão.
Para montar uma estação de videoconferência para a Internet, você precisa de três
coisas além do microcomputador: uma placa de áudio (como a que vem com os kits multimídia),
um microfone ligado à mesma, uma câmara de vídeo e um software especial.
Se você pretende apenas transmitir imagens de baixa resolução, as chamadas Webcams, ou Netcams,
são mais do que adequadas. Existem diversas marcas disponíveis, a preços que variam de 100
a 700 reais, dependendo do uso de cor e resolução. Uma das marcas mais usadas é a QuickCam
da Connectix, de pequeno formato (uma esfera de 10 cm de diâmetro, que você coloca na parte de cima
do seu monitor de vídeo). Ela é ligada à porta paralela (impressora) do computador, e ao teclado,
através de um cabo de passagem. O kit da câmara é acompanhado de um software, como o QuickCam,
que permite gerar as imagens em movimento ou estáticas, em vários graus de resolução
e velocidade.
Se você pretende transmitir imagens de mais alta resolução, como radiografias, então
o melhor é usar uma câmara VHS comum, de qualquer marca, ligada à uma placa de aquisição
de vídeo. Existem inúmeras marcas de placas desse tipo, com preços muito variáveis.
As mais baratas custam em torno de 200 reais, e são inseridas na caixa do computador.
Quanto ao software, também existem vários, mas é importante saber que as pessoas que vão
se conectar tenham a mesma versão e tipo de software dos dois lados. Os softwares mais usados e conhecidos
são o VDOPhone, o CUSeeMe e o Microsoft NetMeeting. Os dois primeiros são pagos, mas têm versões
gratuitas de demonstração. O NetMeeting é gratuito e faz parte do pacote do Microsoft Internet
Explorer.
Após instalar a câmara, o microfone e o software, a coisa funciona assim: você e a pessoa que
vão se falar através do mesmo, devem "apontar" o software para um servidor na Internet
que funciona como a central de conexão; e que é chamado de "refletor". Existem listas de
refletores para cada um dos softwares acima. Alguns são próximos, outros remotos, alguns são
lentos, cheio de gente, outro são mais desocupados. O importante é que ambos utilizem o mesmo refletor.
Os refletores do NetMeeting geralmente começam com a palavra ils (por exemplo, ils.microsoft.com).
Para aplicações mais "sérias" no seu PC, existem conjuntos especiais com câmara,
placa de compressão de vídeo e software, que funcionam na Internet ou em ligações ponto
a ponto diretas. A empresa PictureTel, entre outras, oferece produtos desse tipo. Outras duas empresas que estão
com produtos começando a ser integrados em microcomputadores que saem das linhas de produção
são a Intel e a 3COM.
Sistemas de Mensagens Instantâneas
Um dos aplicativos mais interessantes para a teleconferência de baixo custo via Internet chama-se "sistema
de mensagens instantâneas". Com ele você pode participar de uma comunidade virtual, formada de
milhões de pessoas que usam o mesmo software e que podem trocar mensagens instantâneas entre si (sem
ter que esperar o retardo do e-mail normal), ou entrar em "chats" com dois ou mais usuários. Sua
característica, como veremos, é unificar vários serviços da Internet em uma mesma interface,
fácil de usar.
A mensagem instantânea é fascinante, pois cria uma nova opção na gama de serviços
de comunicação pessoal: o e-mail comum tem a filosofia de não exigir a resposta imediata,
e se parece mais com o correio. O "chat" é um diálogo em tempo real, semelhante a uma sala
de reuniões. A mensagem instantânea fica no meio termo, ou seja, você posso dialogar com seus
amigos sem ter a obrigatoriedade de responder na hora, como no "chat", mas obrigando-se a ser razoavelmente
rápido na resposta. Assim, pode ficar fazendo outras coisas ao mesmo tempo em está conversando com
alguém, o que é ótimo. Isso explica o seu tremendo sucesso.
Com 30 milhões de usuários registrados, atualmente o ICQ é o maior melhor sistema do mercado,
tendo sido realmente o que inventou o conceito e que iniciou a moda, que está tendo muitos seguidores, entre
os quais grandes nomes, como a America On-Line (maior provedor de Internet do mundo, com 40 milhões de usuários),
com seu AOL Instant Messenger (AIM), a Netscape (com o Netscape Message Center), a Yahoo! (com o Yahoo Messenger)
e a Lotus (com o Sametime). Existem muitos outros sistemas, menos votados, como PowWow, WinPop, Ding, PeopleLink,
etc.
O ICQ é considerado o melhor porque oferece um riquíssimo leque de opções e funcionalidades,
que é quase uma Internet dentro da Internet: "chat" multiusuário, e-mail, notificação
automática de entrada de seus amigos na rede, transferência de arquivos e de "links", pesquisa
em uma base on-line de usuários por nome, cidade e outros parâmetros, etc. Os outros sistemas existentes
têm muitas dessas funções (copiadas em grande parte do ICQ), mas não são tão
completos. No entanto, alguns deles como o Yahoo Messenger, oferecem um excelente "chat" de voz multipontos,
ou seja, várias pessoas podem falar ao mesmo tempo em uma única conexão.
Com a aquisição da Netscape pela AOL, a nova versão do browser da empresa agora oferece o
AIM integrado e compatível, o que acirrou a forte competição nesta área (o Netscape
Center é o site com maior número de acessos por dia de toda a Internet, ao usar o simples expediente
de distribuir o software com o Center como home-page automática.
Recentemente a poderosa Microsoft também entrou na área, ao anunciar que está oferecendo um
software de mensagens instantâneas para funcionar com os seus serviços MSN (Microsoft Network, com
8 milhões de usuários) e HotMail (serviço gratuito de e-mail pela WWW, com 28 milhões
de usuários). Será também um produto integrado na nova versão do Explorer 5.0 e do
Outlook Express 5.0, programas gratuitos de acesso à Internet a ao e-mail que são hoje os líderes
de mercado (o que garante seu sucesso). Em um espantoso golpe de marketing, a Microsoft anunciou que seu software
é compatível com o AIM, ou seja, usuários da AOL e da MSN/HotMail vão poder trocar
mensagens sem necessidade de mudar de software. O objetivo confesso da Microsoft é atrair mais usuários
para seus sites. Ofendida com a invasão territorial, a AOL bloqueou imediatamente o acesso do serviço
da Microsoft aos seus servidores, denunciando-o como uma invasão de privacidade.
A briga entre os provedores de tecnologia mostra um aspecto bastante infeliz e desvantajoso dos sistemas de mensagens instantâneas: eles são amplamente incompatíveis entre si, indo contra uma tendência histórica da Internet, que apenas se desenvolveu no que é, graças à adoção de protocolos padronizados e "falados" por todo mundo, como o TCP/IP (Transmission Control Protocol/Internet Protocol), HTTP (HyperText Transfer Protocol), FTP (File Transfer Protocol), SMTP (Simple Mail Transfer Protocol), IRC (Internet Relay Chat), etc. Por isso, é possível que aconteça a mesma coisa que com a tecnologia "push", que morreu e se fragmentou em centenas de tecnologias incompatíveis entre si, por ganância das companhias que queriam ficar sozinhas no promissor mercado. Por causa disso, muitos usuários são obrigados a instalar dois ou três sistemas de mensagens instantâneas de diferentes empresas. Isso gasta muito disco e muita memória, provoca confusão e perda de tempo (ás vezes o usuário recebe mensagens de dois sistemas ao mesmo tempo!) e torna extremamente difícil intercomunicar os sistemas entre si. O ideal seria ter um sistema único, que pudesse acessar os serviços que eu quisesse. Mas este padrão de interoperacionalidade ainda não existe. Por causa disso, muita gente desliga o ICQ alguns dias depois de ter instalado. A coisa tende a piorar com a competição direta entre os sistemas de mensagem instantânea com os de teleconferência, como CUSeeMe e NetMeeting, ao colocar também capacidade de conversa por voz (o Yahoo Messenger é ótimo nesse sentido, pois permite conversas simultâneas entre vários usuários) e vídeo.
A briga entre os gigantes da Internet pelo mercado dos sistemas de mensagem instantânea se justifica: embora
todos esses softwares e serviços sejam oferecidos gratuitamente para "download" e instalação
pelo usuário, o que as empresas realmente querem é dominar os números espantosos de usuários
e de acessos diários, atraindo-os para seus serviços pagos ou mantidos por publicidade. Além
de oferecer mensagens instantâneas, a maioria do sistemas também distribui notícias e cotações
da Bolsa pela tecnologia "push", pequenos anúncios, etc. Ganham também uma lista de usuários
para ações de marketing eletrônico e venda de serviços que é mais bem tolerada
pelos usuários do que os famigerados "spammers" (envio de e-mails de propaganda não solicitada).
Por exemplo, o Yahoo Messenger tem uma interface muito funcional e pouco invasiva. Você pode personalizar
os seus canais de notícias, escolhendo assuntos e provedores., e elas são descarregadas diariamente
quando você acessa o Messenger. Um simples botão permite ocultar da sua vista essa listagem, se não
estiver. O ICQ não tem isso (pelo menos por enquanto).
Quais são as aplicações das teleconferências via Internet
em medicina?
A primeira delas, evidentemente, é imitar uma reunião de discussão sobre algum tópico,
uma entrevista, ou uma mesa-redonda; na qual participa um número limitado de pessoas. Então, são
interessantes para discussão de casos clínicos, reuniões científicas com colegas mais
experimentados, ou sessões de tira-dúvidas entre leigos e médicos. O "chat" de texto
não se presta muito para aulas magistrais, pois os textos das mensagens têm que ser curtos e de fácil
leitura. Textos mais longos, referências bibliográficas e imagens médicas podem ser colocadas
previamente na Web, para que todos visitem e tomem conhecimento, antes ou durante a reunião. Já as
teleconferências de áudio e de vídeo não sofrem essa limitação, e podem
ser combinadas com "chat" de texto e de imagens estáticas, como já explicamos.
Outra grande área de aplicação é a educação médica à distância.
Na Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, temos utilizado "chats" de texto em cursos
de graduação e pós-graduação, com hora marcada e "lista de presença
virtual", para contato periódico com os alunos e resolução de dúvidas sobre a
matéria. Muitas universidades estão usando a videoconferência para apoio ao ensino à
distância, com resultados espetaculares.
A terceira área seria a de congressos virtuais, que é uma área que está apenas começando.
Alguns tipos de softwares para "chat" permitem a participação de milhares de usuários
simultaneamente, de qualquer parte da rede, e podem comandar um "show" de slides em PowerPoint, simultaneamente.
Atualmente, alguns sites médicos na Internet já dispõe de áreas de "chat",
embora esse recurso ainda não tenha se disseminado como merece. Os sites de indústrias farmacêuticas,
de educação médica e de sociedades científicas são os mais comuns. Nos EUA,
são também muito comuns os "chats" de saúde voltados para o público leigo.
A quarta área é a do telediagnóstico. Na telemedicina, médicos situados em locais distantes
podem intercambiar os dados de um paciente (inclusive radiografias, ultra-som, eletrocardiograma, etc.) e discutir
o melhor diagnóstico e tratamento. Isso é especialmente útil para dar suporte terciário
a centros médicos distantes e em regiões carentes, que não contam com médicos especialistas,
ou então para locais de difícil acesso, como prisões, plataformas petrolíferas, zonas
de desastres, etc. Nos EUA existem mais de 400 programas de telemedicina em andamento.
A experiência de uso da teleconferência em Medicina nunca deixa de ser interessante, especialmente quando vemos surgir novas formas de interação entre as pessoas, que nunca existiram antes, e que estão a médias ou grandes distâncias geográficas umas das outras. O desenvolvimento das telecomunicações digitais de alta capacidade ("banda larga") no futuro próximo dará um grande ímpeto a essas tecnologias, pois permitirá o uso de áudio e vídeo de alta qualidade, em forma interativa, e a baixo custo. São tecnologias como: acesso à Internet por TV a cabo ("cable modems"), modems telefônicos de alta velocidade (DSL e ISDN), satélites digitais (DSTV), etc., que darão aos usuários conectividade 24 horas por dia, a velocidades de 1 a 2 Mbits/seg. Será um cenário que transformará radicalmente a medicina à distância. Estamos apenas na infância desse fascinante mundo novo.
O futuro das teleconferências e das mensagens instantâneas está convergindo, principalmente
no mundo as comunicações empresariais, e, portanto, tem um potencial muito grande para aplicação
na área da saúde. Eles têm um custo muito baixo, oferecem uma alternativa viável e mais
simples aos caríssimos sistemas de videoconferência interativa e podem ser usados tanto no ambiente
de intranet, quanto na própria Internet. É cada vez maior o número de empresas que está
usando o ICQ, o PowWow e outros sistemas para implementar uma rede de contatos em tempo real entre suas filiais,
profissionais e clientes. Em função disso, diversos fornecedores de tecnologia com tradição
nessa área, como a Lotus, (que tem um dos produtos de "groupware" mais vendidos do mundo, o Lotus
Note) estão entrando pesado no mercado.
Vai ser interessante observar o desenvolvimento, mas sem dúvida será a definição e
a adoção de padrões interoperacionais é que será um dos fatores mais importantes
de definição do futuro.
Cohen, A.: Instant Messaging. PC Magazine Labs Reviews, April 13, 1999 http://www.zdnet.com/pcmag/stories/reviews/0,6755,397227,00.html
Endereços na InternetCardioForum da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo: www.socesp.org.br
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Renato M.E. Sabbatini é doutor em ciências pela Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto da USP, e diretor associado doNúcleo de Informática Biomédica da UNICAMP, em
Campinas, SP. É também editor científico das revistas Informática Médica e Intermedic.
Email: renato@sabbatini.com
Copyright 2000 Renato M.E. Sabbatini
Todos os direitos reservados. Proibida a cópia para fins comerciais.
Publicação na Web: 29/Outubro/1999.
URL: http://www.sabbatini.com/renato/papers/reporter-medico-07.htm
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